לתלמידי קורס הכשרת מאמנים רב תחומיים NCS

הגישה המוטיבציונית - שינוי התנהגותי בתחום הבריאות
שאול לב–רן אורי ניצן

​

שינוי התנהגות הוא אתגר גדול שלמימושו דרושים זמן, מאמץ והניעה (מוטיבציה). אמביוולנטיות כלפי שינוי התנהגותי היא בעיה מוכרת במסגרות בריאותיות רבות. אופן ההתנהלות המסורתי של אנשי מקצועות בריאות כולל עידוד לאורח חיים בריא ולשיתוף פעולה עם תוכניות טיפול, על ידי מתן עצות (עם או ללא ניסיונות שכנוע ישירים) בנוגע לשינוי ההתנהגותי. במחקרים הודגם, כי יעילותה של התנהלות כזו בהבאה לשינוי התנהגותי נמוכה, וקיימות ראיות לכך שחולים רבים אינם מעוניינים בקבלת עצות בנוגע לאורח חייהם, כשאלו נתפשים על ידם כהוראות מפי "הרופא הפטרנליסט. על כן, התנהלות המבוססת על מתן עצות והוראות עלולה להתפתח לכדי עימות לא יעיל, שבו הרופא שם דגש על יתרונות השינוי, מבלי להכיר במחירים המיידים של השינוי עבור החולה, בעוד החולה מתייחס בעיקר להשפעות והמחירים המידיים של השינוי תוך מזעור הרווחים העתידיים. הסכנה בשיח מסוג זה היא שהחולה יפתח התנגדות לטיפול המוצע לו או שההתנגדות הראשונית שלו לטיפול תגבר. קיימות ראיות לכך, שגישה ממוקדת–חולה מניבה תוצאות טובות יותר בנוגע לדבקות בטיפול ושינוי התנהגותי מאשר גישות אחרות. עקרונות הגישה ממוקדת החולה כוללים תפיסה של מפגש רופא–חולה כ"מפגש בין מומחים" (החולה כמומחה בחייו שלו, והרופא כמומחה בתחום הרפואה), כאשר החולה הוא שותף פעיל בשיח המרבה לדבר ולבטא את תפיסותיו במהלך המפגש עם הרופא. 
המטרה בבסיס הגישה המוטיבציונית היא הניעה לשינוי התנהגותי. שינוי זה יכול להתבטא בקידום אורח חיים בריא (הפסקת עישון, הגברת פעילות גופנית, וכו'), דבקות בטיפול תרופתי, צריכה מופחתת של סמים ואלכוהול, הגעה לפגישות מעקב ועוד. 

עקרונות הגישה המוטיבציונית: 
העקרונות המנחים של הגישה המוטיבציונית כוללים:
1. הבעת אמפתיה.
2. עידוד אי התאמה בין המצוי לרצוי.
3. זרימה עם התנגדות.
4. תמיכה במסוגלות עצמית.

לאמפתיה מקום מרכזי ביותר בגישה המוטיבציונית. הגישה מושתתת על קבלה של החולה וזכותו לבחור את דרכו, ועל ההכרה בכך שאמביוולנטיות כלפי שינוי היא נורמאלית ואוניברסאלית. מתוך עמדה אמפאתית זו, ומתוך הכרה בכך שהחולה אינו "מתנגד" לתוכנית הטיפול או לשינוי בהרגלי חיים, אלא אמביוולנטי כלפיהם, תפקידו של הרופא הוא לזהות ולעודד אי התאמות בין התנהגותו הנוכחית של החולה לבין ערכיו ומטרותיו העתידיות כפי שהוא מצהיר עליהן. הדבר מוביל את החולה עצמו לדון באי התאמות אלו, ולטעון בעד שיתוף פעולה עם הטיפול ואימוץ אורח חיים בריא יותר. הצהרות החולה בעד שינוי ובנוגע למחויבות לשינוי, נקראות בגישה המוטיבציונית "שפת שינוי". נמצא, כי שפת שינוי זו מנבאת שינוי התנהגותי בפועל, ועל כן, מטרת יחסי הגומלין בין הרופא לחולה היא לסייע לחולה להתבטא באמצעותה. לעומת זאת, עימות עם החולה "המתנגד" נתפס כמצב אשר מגביר את התנגדותו, וממריץ אותו לתת ביטוי לחלקים המתנגדים לטיפול ולשינוי. התבטאויות המייצגות התנגדות לשינוי קרויות בגישה המוטיבציונית "התנגדות" או "שפת קיבעון", ונמצא כי הן מקטינות את הסיכוי לשינוי התנהגותי בפועל. התנגדות מצד החולה נתפסת כתמרור אזהרה המורה לרופא לשנות את אופן התנהלותו. במקום להתעמת עם החולה המתנגד, ומתוך הכרה בכך שניתן לעודד השקפות שונות מבלי להתעמת, בגישה המוטיבציונית "זורמים עם התנגדות", במטרה להשיב את ההרמוניה לאינטראקציה הטיפולית, וכך להגביר את הסיכוי לגייס את החולה לטיפול. הדבר נעשה בעזרת מגוון של טכניקות הכוללות שיקופים, הדגשת אוטונומיה, הבניה מחדש של הסיטואציה ועוד. בנוסף, מתוך הכרה בכך שלא די ברצון חזק לביצוע שינוי, אלא גם נדרשת תחושת מסוגלות עצמית, מושם דגש בגישה המוטיבציונית על תמיכה במסוגלות זו. תמיכה זו נשענת פעמים רבות על הצלחותיו של החולה לבצע שינוי בעבר, בין אם באותו תחום ובין אם בתחומים אחרים. גם בהקשר זה, בהתאם ליסוד של "הפקת תכנים מהמטופל", מזמינים את המטופל לבטא את הצלחות העבר שלו ואת התנאים שסייעו להצלחות אלה.

טכניקת הגישה המוטיבציונית

הטכניקות הבסיסיות המשמשות את הרופא בעבודתו על פי עקרונות הגישה המוטיבציונית כוללות שאילת שאלות פתוחות, מתן חיזוקים לחולה, יישום הקשבה משקפת מיומנת וניסוח סיכומים של דברי החולה. הטכניקות מיושמות נעשה באופן ברירני , סלקטיבי, במטרה לעודד שפת שינוי מצד המטופל. טכניקות אלה עולות בקנה אחד עם ממצאי מחקרים שונים, שהראו כי התנהגויות מצד הרופא המבטיחות תוצאים טובים ביותר עבור החולים כוללות אמפתיה; אמירות תמיכה; עידוד; הסברים; התייחסות לרגשות החולה; הקשבה לחולה; סיכומים של דברי החולה; חיזוקים חיוביים; וביטוי כוונותיו של החולה על ידו לקראת סוף הפגישה. בהתערבות על פי הגישה המוטיבציונית, הרופא אינו זה הטוען בעד השינוי, ואינו זה שמנסה לשכנע את המטופל לשתף פעולה עם תוכנית הטיפול, בעוד שהחולה מצדו מסביר מדוע אינו מעוניין או מסוגל ליטול את הטיפול או לשנות הרגלי חיים. במקום זאת, תפקידו של הרופא על פי גישה זו הוא לעודד את החולה, תוך יישום טכניקות מוגדרות, ולדבר על אותם חלקים בתוכו שבגללם הוא מעוניין לשנות את אורח חייו או את מידת דבקותו בטיפול. ככל שהחולה יטען יותר בעד שיתוף פעולה עם הטיפול ושינוי הרגלי חיים, יבטא תחושת מסוגלות לביצוע השינוי, ובעיקר יתחייב לביצוע השינויים המומלצים, כך יגדל הסיכוי ששינויים אלו יתרחשו בפועל.

​

הגישה המוטיבציונית לעורר שינוי

רוצה?  (מה חשוב? בשביל מה? מה רצוי?)

מסוגל?  (האם יש תחושת מסוגלות לעשות שינוי? האם יש בטחון עצמי והערכה עצמית לפעולה?)

מוכן? (האם הזמן מתאים להתחיל בשינוי)